Какие патогенные микроорганизмы вызывают инфекционный эндокардит?

Инфекционный эндокардит – острое или хроническое воспаление внутренней оболочки сердца, которое в 80% случаев вызывается преходящей бактериемией. Заболевание приводит к опасным для жизни осложнениями, поэтому требует незамедлительного лечения. Прогноз зависит от тяжести бактериальной или вирусной инфекции. Определенные симптомы помогают своевременно выявить болезнь.

Общие сведения о патологии

Инфекционный эндокардит – это в основном бактериальная инфекция эндокарда, которая характеризуется бактериемией и лихорадкой. Почти всегда поражаются сердечные клапаны, редко – свободная сердечная стенка.

Декомпенсация сердечной деятельности вследствие разрушения клапана способствует высокой летальности эндокардита в дополнение к эмболии и сепсису. При своевременном лечении прогноз относительно благоприятный.

Этиология заболевания

Спектр возбудителей эндокардита со временем менялся. Пожилые люди и пациенты с ослабленным иммунитетом часто страдают от эндокардита. Имплантаты, в частности эндопротезы клапанов или кардиологические устройства, потенциальные разносчики патогенных микроорганизмов.

Золотистый стафилококк – наиболее распространенная причина инфекционного эндокардита. Это бактерия естественной флоры кожи, которая в основном попадает в кровоток через инфицированные венозные канюли, центральные венозные катетеры и кардиостимуляторы.

Стрептококки – вторая наиболее распространенная причина эндокардита. В частности, стрептококки группы В, ранее также называемые оральными стрептококками, проникают в кровоток во время ежедневного ухода за полостью рта.

Энтерококки проникают через стенку кишечника и являются естественной частью желудочно-кишечной микрофлоры. Энтерококковый эндокардит часто связан с раком кишечника. Одной из проблем является все более частые инфекции с множественными лекарственно-устойчивыми микробами – метициллин или оксациллин-резистентными золотистыми стафилококками.

Эндокардит с грамотрицательными бактериями, а также грибковые инфекции, вызванные Candida или Aspergillus, – редкие заболевания, которые иногда протекают с осложнениями. Грибковый эндокардит почти исключительно возникает у потребителей инъекционных наркотиков и пациентов с ослабленным иммунитетом.

Хирургические или диагностические процедуры также вызывают инфекционный эндокардит:

• эндоскопия,
• колоноскопия,
• бариевая клизма,
• удаление зубов,
• трансуретральная резекция предстательной железы,
• чреспищеводная эхокардиография.

Колонизация клапанов сердца микроорганизмами – сложный процесс. Большинство преходящих бактериемий недолговечны, не имеют последствий и часто не поддаются профилактике. Бактерии редко прилипают к очагу эндокарда, прежде чем микроорганизмы будут удалены из кровообращения различными защитными механизмами человека.

Виды и формы патологии

Два патологических механизма являются предпосылками для развития эндокардита:

• уязвимость эндокарда, например, из-за врожденного или приобретенного сердечного дефекта,
• преходящая бактериемия, то есть циркуляция бактерий в кровотоке с соответствующей вирулентностью и сродством к уязвимому эндокарду.

Если выполняются оба условия или в крови есть бактерии, которые способны прикрепиться к здоровому эндокарду – золотистый стафилококк– образуются так называемые «биопленки». Они состоят из фибрина, тромбоцитов, самих бактерий и других компонентов.

Биопленка в основном состоит из полисахаридов и защищает бактерии от иммунной системы организма. Из биопленки постоянно растворяются бактерии, которые провоцируют воспалительную реакцию организма. У пациентов развивается лихорадка, озноб, общие признаки заболевания и осложнения – септическая эмболия или гломерулонефрит, вызванный иммунным комплексом.

Симптомы и течение заболевания

Как и при многих инфекционных заболеваниях, дифференциация между амбулаторным или внутрибольничным эндокардитом важна из-за разнообразия патогенных микроорганизмов. Особый случай – эндокардит у наркоманов, принимающих препараты внутривенно.

Эпидемиологически эндокардит представляет собой редкое заболевание. С другой стороны, смертность все еще очень высока и достигает 50%, несмотря на терапевтические меры. Симптомы неспецифичны, поэтому инфекционный эндокардит часто остается нераспознанным в течение длительного времени.

Недавно появившийся шум в сердце при вовлечении клапана и септической эмболии или абсцесса вызывает подозрение на эндокардит и требует дальнейшего уточнения. Сосудистые или иммунологически опосредованные расстройства встречаются довольно редко. Они выражают себя, например, как петехии, эритема ладонейy или как болезненные кожные узелки Ослера.

Симптомы эндокардита варьируются в зависимости от их причины. При инфекционном эндокардите грубо различают 2 формы прогрессирования: острую и подострую.

Острый эндокардит часто вызывается стафилококками и проявляется внезапными и быстропрогрессирующими симптомами:

• повышенная температура тела,
• сильная дрожь в теле,
• повышенная частота сердечных сокращений,
• миалгия и артралгия,
• расстройства сознания.

Подострая форма начинается постепенно. Типичными возбудителями подострого эндокардита являются стрептококковые микроорганизмы. У пострадавших часто возникает легкая лихорадка и различные симптомы, которые нелегко объяснить:

• слабость,
• анорексия,
• потеря в весе,
• боль в мышцах и суставах,
• пунктированное кожное кровотечение – петехии,
• узелки на коже пальцев рук и ног – узелки Ослера,
• кровотечение в глазу.

Врач часто может обнаружить измененные тоны сердца, увеличение селезенки и нарушение функции почек. Ревматический эндокардит обычно фокусируется на других признаках ревматизма – боль в суставах, которая мигрирует из одного сустава в другой.

В течение длительного времени люди с красной волчанкой часто не замечают этого, когда на их сердечных клапанах образуются отложения. Тем не менее другие слои стенки сердца также могут воспаляться (перикардит, миокардит) и вызывать различные симптомы – боль в груди и учащенное сердцебиение.

Диагностика

Две важнейшие диагностические меры – определение патогенных микроорганизмов и визуализация локальной морфологии эндокардита. Если диагноз установить не удается, требуются дополнительные исследования.

Определение патогена проводится микробиологическим культивированием. Аэробные и анаэробные посевы крови берут как можно более стерильными, по крайней мере, 3 раза и в разных местах тела. Они – самый важный материал. Чем больше посевов крови до начала антибиотикотерапии, тем лучше.

Золотой стандарт микробиологической диагностики инфекционного эндокардита – выращивание резецированного материала. Если культуры остаются отрицательными, можно искать редкие патогены с помощью серологии и ПЦР.

Наиболее важной визуализацией для выявления эндокардита остается эхокардиография. В то время как трансторакальная эхокардиография уже может предоставить доказательства роста ткани эндокарда, чреспищеводная – золотой стандарт для обнаружения биопленки благодаря более высокому пространственному разрешению.

Различать дегенеративные изменения иногда сложно. Биопленка часто рассматривается как плавающие или колеблющиеся придатки к сердечным клапанам. Абсцессы могут первоначально рассматриваться как гипоэхогенное утолщение, в ходе которого могут быть обнаружены свищи и расширения сосудов.

Критерии Герцога могут быть использованы в качестве диагностического инструмента. Два основных критерия основаны на двух важных диагностических инструментах: микробиологии и эхокардиографии. Побочные критерии включают лихорадку и кожные симптомы.

Способы лечения

Важным условием успешной терапии является раннее выявление заболевания, быстрая и целенаправленная антибактериальная терапия, а также реагирование на возможные осложнения.

Регулярное применение антибиотиков имеет важное значение, поэтому требует быстрой и достаточной экстракции материала для микробиологической диагностики. Терапия также требует учета спектра антибиотикорезистентности.

Для лечения инфекционного эндокардита следует использовать бактерицидные, а не бактериостатические антибиотики, поскольку в биопленке часто встречаются бактерии, которые устойчивы к бактериостатическим антибиотикам из-за значительно более медленного метаболизма.

Если из-за осложнений лечение необходимо до определения возбудителя, эмпирическая антибиотикотерапия начинается с ампициллина и клавулановой кислоты. В тяжелых случаях могут быть добавлены ванкомицин и аминогликозид гентамицин с регулярными анализами плазмы и параметров почечной функции из-за нефротоксичности.

Антибактериальная терапия эндокардита проводится в течение 2-4 месяцев. Выбор антибиотиков зависит от доказанного или ожидаемого микробного спектра. Стрептококки чувствительны на 99% к пенициллину.

При нативном клапанном эндокардите пенициллин G или аминопенициллины могут назначаться в качестве единственной терапии в течение 4 недель. В сочетании с гентамицином продолжительность лечения может быть сокращена до 2 недель, так как аминогликозиды и бета-лактамы действуют синергически.

Рекомендация европейских ученых при инфекционном стафилококковом эндокардите: комбинация пенициллина в течение по крайней мере 4-6 недель с гентамицином в течение первых 3-5 дней.

Протезные инфекции, вызванные стафилококками, обычно лечат беталактамом в комбинации с гентамицином и рифампицином в течение не менее 6 недель. При инфекциях MRSA терапия состоит из комбинаций ванкомицина, гентамицина, рифампицина и частично резервных антибиотиков – линезолид или даптомицин.

Инфекции энтерококками требуют от 4 до 6 недель лечения аминопенициллином в сочетании с гентамицином. Особое внимание следует уделить нефро- и ототоксическим побочным эффектам длительной терапии аминогликозидами.

Для грамотрицательных бактерий доступны бета-лактамы широкого спектра действия – аминопенициллины и цефалоспорины из третьего поколения. Антигрибковая терапия состоит из комбинации амфотерицина В, флуцитозина и ранней хирургии. Рекомендуется длительная пероральная азольная терапия.

Искоренение всей инфицированной ткани является конечной целью терапии эндокардита. Если инфекция неконтролируемо сохраняется при консервативной терапии, необходимо выполнить хирургическое вмешательство и любой поврежденный сердечный клапан должен быть реконструирован или заменен.

При определенных условиях операция должна быть выполнена в течение следующих 24 часов. Примерами таких неотложных показаний являются гемодинамически значимые жизненно важные органы с угрожающей или уже существующей сердечной декомпенсацией, особенно острая недостаточность аортального клапана, а также абсцессы, прорывающиеся в перикард с риском тампонады.

Нестабильное расхождение протеза, закупорка клапана, перфорация перегородки или прогрессирующий сепсис с кардиомиопатией или без нее являются показаниями для срочной операции в течение следующих 24-48 часов. Еще до операции важно начать антибиотикотерапию как можно скорее.

Возможные осложнения

Многие из осложнений потенциально опасны для жизни и объясняют высокую смертность от эндокардита. При остром инфекционном эндокардите разрушение клапанов сердца может привести к серьезной недостаточности, что приводит к острой сердечной декомпенсации. Операция здесь неизбежна. Абсцессы миокарда, выпот в перикарде с тампонадой или без нее и разрыв папиллярных мышц также являются страшными осложнениями.

Бактериальные эмболии являются причиной нарушений кровообращения и образования абсцесса по всему организму. В принципе, эмболия может возникать во всех органах, затрагивая около 50% всех пациентов с эндокардитом. Церебральные процессы – инфаркты головного мозга, абсцессы или энцефалит – встречаются часто.

Почечная дисфункция вызывается:

• эмболическими инфарктами,
• опосредованным иммунитетом гломерулонефритом,
• нефротоксическими побочными эффектами введенных антибиотиков, особенно гентамицина.

Неконтролируемая бактериемия часто является причиной сепсиса с такими последствиями, как нарушение регуляции кровообращения и полиорганная недостаточность. Инфекционный эндокардит представляет угрозу у детей, поскольку увеличивает риск развития сердечных заболеваний.

Прогноз

Прогноз инфекционного эндокардита зависит от нескольких критериев:

• время диагностики,
• причина воспаления сердца,
• повреждение сердца,
• возраст пациента,
• иммунная система пациента,
• другие заболевания (например, сахарный диабет).

Относительно часто при эндокардите возникают осложнения, возникающие при растворении наростов или отложений на эндокарде. Это может произойти либо с помощью пульсирующего движения сердца, либо даже с помощью катетера. Если эти «кусочки» попадают в кровоток, они могут забить кровеносный сосуд и вызвать инсульт или эмболию сосудов.

Сегодня инфекционный эндокардит успешно лечится в 3 из 4 случаев. Однако, если болезнь обнаружена слишком поздно, вероятность смертельного исхода эндокардита возрастает. Инфекционный эндокардит у детей имеет менее благоприятный прогноз.

Меры профилактики патологии

Имплантат сопряжен с риском развития бактериальных заболеваний, особенно в первые месяцы после имплантации. Поэтому следует назначать антибиотикопрофилактику пациентам с протезами клапанов в течение первого года.

Факторы риска осложнений:

• все операции на инфекционных или заселенных бактериями тканях – желудочно-кишечный тракт,
• операции на сердце или введение инородного материала,
• стоматологические процедуры, включающие манипуляцию с десной или периапикальной областью зуба или перфорацию слизистой оболочки полости рта.

Профилактика инфекционного эндокардита состоит из антибиотиков и здорового образа жизни. Рекомендуют аминопеницилины или другие препараты, оказывающие бактерицидное действие. Профилактика инфекционного эндокардита должна проводиться под наблюдением врача.